Je soussigné(e) ______________________, interne en ___^ème semestre de médecine générale,

donne procuration à ____________________________

pour choisir à mon rang mon poste pour les choix du ___/___/______

Je reste joignable par téléphone au 06.__.__.__.__

Fait pour valoir ce que de droit,

A __________, le ___/___/_____

Signature manuscrite indispensable

(scan ou photo de qualité correcte à envoyer à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.)