Je soussigné(e) ______________________, interne en ___^ème semestre de médecine générale,

donne procuration à ____________________________

pour choisir à mon rang mon poste pour les choix du ___/___/______

Je reste joignable par téléphone au __.__.__.__.__

Fait pour valoir ce que de droit,

A __________, le ___/___/_____

Signature manuscrite indispensable

(Papier à présenter à l'ARS le jour des choix. Si vous souhaitez que nous l'imprimions merci de nous transmettre à l'adresse Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. un scan ou photo de qualité correcte au moins 72h avant le jour des choix)